Teste Formulário

1. CARTÃO CRÉDITO (COM ACRÉSCIMOS):

  • Em até 12 vezes, conforme condições do Pag Bank Uol. Simule no sistema.

 

2. PIX (somente integral):

  • Chave pix: e-mail dentalcanalmundial@gmail.com. Pixes não identificáveis (de terceiros) na data efetiva, NÃO gerarão inscrição e serão entendidos como doação ao evento, sem qualquer ressarcimento ou direito de acesso ao evento.

 

3. CORREIOS (cheques):

  • Carta registrada ao DENTAL CANAL LTDA: Rua Paraíba, 476, Sala 605, Savassi, Belo Horizonte, MG, 30130-140/ cheques cruzados e nominais à AMC ENDODONTIA

 

4. COLETA VIA MENSAGEIRO (cheques):

  • Somente em Belo Horizonte / Taxa de coleta sob consulta, por bairro.
1
Dados do(a)
profissional
2
Informações
de contato
3
Dados do
cheque
Selecione a forma: *
Nome completo *
CPF *
RG
Órgão expedidor
Data de nascimento *
Estado civil: *
CRO (estado e número) *
Prenome crachá: (UM) *
Sobrenome crachá: (UM) *
Rua, Av., Praça, etc *
Número *
Sala, Apto, Loja, etc
Bairro *
CEP
Cidade *
Estado *
1
Dados do(a)
profissional
2
Informações
de contato
3
Dados do
cheque
Email (1) *
Email (2)
Tel. Residencial *
Celular *
Tel. Comercial
Em caso de emergência (durante o evento), contratar Sr.(a) *
Tel. Fixo *
Celular *
1
Dados do(a)
profissional
2
Informações
de contato
3
Dados do
cheque

Obs.: Em caso de pix ou cartão, desconsidere preenchimentos abaixo e CLIQUE EM "ENVIAR" no rodapé.

Marque um dos períodos abaixo:

30/12/24

30/01/25

28/02/25

30/03/25

30/04/25

Termos e Condições da Inscrição.

1. TRANSFERÊNCIA BANCÁRIA (somente integral)
  • Banco Itáu No 341 Agência 3116 . C/C 98358-0 . Dental Canal Ltda
1
Dados do(a)
profissional
2
Informações
de contato
Selecione a forma: *
Nome completo *
Passaporte *
Outro documento
Órgão expedidor
Data de nascimento *
Estado civil: *
Registro profissional *
Prenome crachá: (UM) *
Sobrenome crachá: (UM) *
Rua, Av., Praça, etc *
Número *
Complemento
Bairro *
Código postal
Cidade *
Estado *
País *
1
Dados do(a)
profissional
2
Informações
de contato
Email (1) *
Email (2)
Tel. Residencial *
Celular *
Tel. Comercial
Em caso de emergência (durante o evento), contratar Sr.(a) *
Tel. Fixo *
Celular *

Termos e Condições da Inscrição.

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